• Rehab Femily

Лапароскопическая холецистэктомия в Rehab Clinic


Холецистэктомия – операция по удалению желчного пузыря. При холецистэктомии патологически измененный желчный пузырь удаляют полностью путем хирургического вмешательства.

Часто возникает вопрос -  неужели желчный пузырь настолько не нужен человеку, что его безболезненно можно удалить? Здоровый желчный пузырь действительно необходимый орган, который принимает участие в пищеварении. Во время поступления пищи из желудка в двенадцатиперстную кишку происходит сокращение желчного пузыря и из него впрыскивается в кишечник 40-60 мл желчи. Она смешивается с пищей, принимая участие в пищеварении. Однако патологически измененный желчный пузырь нормально не функционирует, а, наоборот, вызывает больше проблем: болевой синдром, поддержание хронического резервуара инфекции, нарушение функции как билиарной (желчной) системы, так и поджелудочной железы. Поэтому холецистэктомия, выполненная по показаниям, улучшает состояние пациента и не отражается значимо на функции пищеварения.

По данным зарубежной и отечественной литературы у 90-95% больных холецистэктомия полностью излечивает симптомы, которые наблюдались до операции.

Люди с удаленным желчным пузырем в первые 2-4 месяца соблюдают определенные пищевые ограничения (диету), на время, пока организм адаптируется к изменениям функционирования желчной системы. В этот период возможны (но не обязательны) послабления стула или его учащение до 2-3 раз в сутки. Через 4-6 месяцев после операции человек может вести обычный образ жизни, практически без ограничений. Однако у отдельных пациентов, у которых заболевание протекало длительное время и осложнилось поражением сопутствующих органов (хроническим панкреатитом, холангитом и др.) часть симптомов не удается устранить холецистэктомией и они требуют дальнейшего лечения. Это является еще одним из аргументов в пользу своевременного хирургического лечения заболеваний желчного пузыря.


Показания к лапароскопической холецистэктомии


Основными показаниями к удалению желчного пузыря являются осложненные формы желчнокаменной болезни, а также некоторые другие заболевания желчного пузыря:


Острый холецистит


Летальность при остром холецистите достигает 1-6%, при прогрессировании заболевания без адекватного лечения возможно развитие серьезных осложнений: некроза и перфорации стенки желчного пузыря; гнойное воспаление брюшины (перитонит); формирование внутрибрюшных абсцессов; сепсис. Наличие острого холецистита на фоне желчнокаменной болезни чаще всего требует срочной операции.


Холедохолитиаз


Холедохолитиаз встречается у 5-15% пациентов с желчнокаменной болезнью, он приводит к развитию тяжелых осложнений: механической желтухи (закупорки желчных протоков с нарушением оттока желчи); холангита (воспаления желчных протоков); билиарного панкреатита. Сопутствующий холедохолитиаз при желчнокаменной болезни требует расширения объема оперативного вмешательства: выполнения санации желчных протоков (либо эндоскопическим путем, либо интраоперационно), с возможным оставлением на длительное время дренажей желчных протоков.


Симптомная желчнокаменная болезнь


Наличие болевых приступов желчной колики на фоне желчнокаменной болезни является абсолютным показанием к оперативному лечению. Это обусловлено тем, что у 69% пациентов имеют повторный приступ желчной колики в течении 2 лет, а у 6,5% пациентов развиваются тяжелые осложнения в течение 10 лет после первого приступа.


Показанием к оперативному лечению также является желчнокаменная болезнь с так называемыми «малыми» симптомами (чувством тяжести в подреберье после еды, горечью во рту, периодическими ноющими болями в правом подреберье). Состояния, требующие неотложной операции развиваются у 6-8% таких пациентов в год, а серьезные осложнения возникают у 1-3% пациентов в год.


Бессимптомная желчнокаменная болезнь


Камненосительство или бессимптомная желчнокаменная болезнь встречается гораздо чаще, чем думали 30-40 лет назад, что, прежде всего обусловлено улучшением диагностики, а также особенностями питания и жизни современного человека. Некоторое время назад показанием к холецистэктомии при бессимптомной желчнокаменной болезни считали риск развития рака желчного пузыря, однако в большинстве стран (за исключением Чили) он невысок, и не считается значимым фактором. У 1-2% пациентов в год появляется симптомное течение и у 1-2% в год возникают серьезные осложнения. Большинство пациентов с бессимптомными камнями живут без оперативного лечения 15-20 лет. В настоящее время показаниями к оперативному лечению пациентов с бессимптомной желчнокаменной болезнью являются: гемолитическая анемия; камни размером более 2,5-3 см (из-за риска возникновения пролежней стенки желчного пузыря), сочетанная операция при хирургических вмешательствах по поводу ожирения (из-за риска ухудшения течения заболевания при быстрой потере веса); ожидаемая продолжительность жизни пациента более 20 лет (из-за кумулятивно высокого уровня осложнений).


При асимптомых камнях холецистэктомия противопоказана у больных сахарным диабетом, циррозом печени; у пациентов во время и после трансплантации органов (из-за повышенного риска осложнений).


Холестероз желчного пузыря


Холестероз желчного пузыря – это отложение холестерина в стенке органа. Холестероз на фоне желчнокаменной болезни является показанием к хирургическому лечению, некалькулезный холестероз без нарушения функции желчного пузыря подлежит консервативному медикаментозному лечению, с нарушением функции – холецистэктомии.


Отдельная нозология, являющаяся абсолютным показанием к операции, это кальциноз (объизвествление) стенки желчного пузыря, или «фарфоровый желчный пузырь». Это обусловлено высоким риском развития рака (25%).


Полипы желчного пузыря


Полипы желчного пузыря размером до 10 мм, обнаруженные при ультразвуковом исследовании подлежат динамическому наблюдению, с УЗИ контролем 1 раз в 6 месяцев. Показаниями к операции являются полипы на фоне желчнокаменной болезни, полипы размером более 10 мм или имеющие сосудистую ножку (частота их малигнизации составляет 10-33%).


Функциональное расстройство желчного пузыря


Частым показанием к холецистэктомии (около 25% всех операций) за рубежом является функциональное расстройство желчного пузыря, которое заключается в наличии болевых симптомов при отсутствии желчных камней, билиарного сладжа или микролитиаза. При этом, согласно международным стандартам (Римский ІІІ консенсус) должно быть выявлено изменение фракции выброса желчного пузыря менее 40% при использовании постоянной внутривенной инфузии октапептида холецистокинина в течение 30 минутного периода и положительный терапевтический ответ с отсутствием рецидива более чем 12 месяцев после холецистэктомии.



Противопоказания к лапароскопической холецистэктомии


Если открытая холецистэктомия может быть выполнена по жизненным показаниям у подавляющего большинства больных, то лапароскопическая холецистэктомия имеет как абсолютные, так и относительные показания.


Абсолютными противопоказаниями к лапароскопической холецистэктомии являются терминальные состояния пациента, декомпенсация функций жизненно важных органов и систем, некорригированные нарушения свертываемости крови.


Относительные противопоказания обычно обусловлены опытом хирурга, оснащенностью клиники и индивидуальными особенностями пациентов. Это острый холецистит с давностью заболевания более 72 часов, распространенный перитонит, беременность в 1 и 3 триместре, синдром Мириззи, склероатрофический желчный пузырь, предыдущие операции на верхнем этаже брюшной полости, инфекционные заболевания, грыжи передней брюшной стенки больших размеров.


Вопрос о противопоказаниях к выполнению лапароскопической холецистэктомии решают совместно хирург и анестезиолог.


Сравнительная характеристика методик холецистэктомии.


В настоящее время в нашей больнице Rehab Clinic выполняется несколько технологий холецистэктомии:


Лапароскопическая

Миниинвазивная открытая

Традиционная открытая

Лапароскопическая холецистэктомия является «золотым стандартом» в лечении хронического холецистита и опцией выбора при лечении острого холецистита. Ее выполняют с помощью специального инструментария через 3-4 прокола в брюшной стенке диаметром 5-10 мм. В эти проколы вводят специальные трубки (троакары), в брюшную полость с помощью инсуффлятора (насоса) вводят углекислый газ – накладывают пневмоперитонеум. Введенный газ создает пространство для работы инструментов. Через троакары с помощью видеокамеры и специальных зажимов и электродов выделяют анатомические элементы желчного пузыря – пузырную артерию и пузырный проток, накладывают на них специальные металлические скобки (клипсы) и пересекают. Современные видеосистемы предоставляют отличное качество изображения и визуализации структур, намного превосходящие таковые при открытых операциях. Желчный пузырь отделяют от печени и удаляют через один из проколов брюшной стенки.


Преимуществами лапароскопической холецистэктомии является минимальная травма брюшной стенки, практически отсутствующий болевой синдром, быстрый период восстановления после операции, краткое пребывание в стационаре (1-2 дня), быстрое восстановление сил и возвращение к повседневной деятельности и работе.


К сожалению, в 1-5% случаев выполнить холецистэктомию из лапароскопического доступа невозможно. Чаще всего это обусловлено анатомическими аномалиями желчных путей, выраженным воспалительным или спаечным процессом, развитием интраоперационных осложнений. В таких случаях выполняют переход на открытую операцию (конверсия), чаще всего на малоинвазивную, или, реже на традиционную открытую операцию.


Миниинвазивную открытую холецистэктомию используют с 70-х годов прошлого века с целью минимизации травмы брюшной стенки. Желчный пузырь удаляют из разреза в правом подреберье длиной 3-7 см.


Преимуществами ее являются: значительно меньшая травма передней брюшной стенки, чем при открытой холецистэктомии; возможность выполнения вмешательства у пациентов, перенесших ранее операции на брюшной полости; прямой визуальный контроль и применение традиционных приемов хирургической диссекции тканей, что позволяют относительно безопасно манипулировать в условиях выраженного инфильтрата.


Малоинвазивная открытая холецистэктомия показана в тех случаях, когда в связи с сопутствующими заболеваниями наложение пневмоперитонеума и, следовательно, лапароскопическая операция, противопоказаны.


При любом варианте холецистэктомии из минидоступа сроки пребывания больных в стационаре как правило длиннее, чем при лапароскопии, и составляют 3-5 дней. Срок послеоперационной реабилитации тоже более длительный.


Традиционную открытую холецистэктомию выполняют из верхней срединной лапаротомии или косых подреберных разрезов типа доступов Кохера и Федорова, которые обеспечивают широкий доступ к желчному пузырю, внепеченочным желчным протокам, печени, поджелудочной железе, двенадцатиперстной кишке. При таких доступах выполнимы все методы интраоперационной ревизии внепеченочных желчных протоков, включая измерение их ширины, зондирование протоков, интраоперационную холангиографию, интраоперационное ультразвуковое исследование, холедохотомию с интраоперационной холедохоскопией и пр.


В настоящее время холецистэктомию из широкого лапаротомного доступа чаще всего выполняют у больных с острым холециститом, который осложнен распространенным перитонитом, либо при сложных формах патологии желчных протоков.


Недостатками ее являются: значительная травма структур передней брюшной стенки, значительное число ранних и поздних раневых осложнений (в частности, послеоперационных вентральных грыж); операционная травма средней тяжести, ведущая к развитию послеоперационного пареза кишечника, нарушениям функции внешнего дыхания, ограничению физической активности больного; существенный косметический дефект; длительный период посленаркозной и послеоперационной реабилитации и нетрудоспособности.


Принципиально во всех технологиях отличным является только доступ. При любом способе холецистэктомии хирургическим путем выделяют, пересекают и перевязывают или клиппируют пузырный проток и пузырную артерию, отделяют желчный пузырь от печени, обрабатывают ложе желчного пузыря, извлекают желчный пузырь из брюшной полости, при необходимости дренируют брюшную полость.


Основной вопрос, который задают пациенты и задает себе хирург – какую технологию операции выбрать? Однозначного ответа на него не существует, необходим выбор оптимальной технологии для каждого индивидуального пациента в зависимости от особенностей его заболевания, сопутствующей патологии, общего состояния здоровья. Наиболее общими рекомендациями являются: при хроническом холецистите и полипах желчного пузыря методом выбора является лапароскопическая холецистэктомия, при остром процессе – лапароскопическая или малоинвазивная открытая, при развитии перитонита (гнойного воспаления брюшины) – открытая. У больных, которым лапароскопия противопоказана из-за сопутствующей патологии или перенесенных операций на брюшной полости – методом выбора является холецистэктомия из минидоступа. При патологии желчевыводящих путей возможно использование разных технологий холецистэктомии в комбинации с эндоскопической санацией желчных протоков.


Выбор технологии оперативного вмешательства осуществляется совместно хирургом, анестезиологом и пациентом.


Необходимые обследования для операции.


Перед операцией вы должны пройти комплекс обследований, которые позволят оценить готовность вашего организма к вмешательству и выявить возможные осложненные формы желчнокаменной болезни и сопутствующие заболевания. Объем обследований включает в себя:


Общее физикальное обследование.

Определение группы крови и резус-фактора.

Экспресс тесты на сифилис, гепатиты В и С.

Общеклинические анализы крови и мочи.

Глюкоза крови.

Биохимический анализ крови (общий белок, креатинин, билирубин, печеночные пробы – АЛТ, АСТ, ГГТП).

Коагулограмма.

Ультразвуковое исследование печени, желчных протоков и поджелудочной железы.

Электрокардиография.

Флюорография либо рентгенография органов грудной клетки.

Осмотр терапевта и другие профильных специалистов (по показаниям).

Эзофагогастродуоденоскопия.

Колоноскопия по показаниям.

Также при наличии показаний возможно более углубленное обследование состояния желчных протоков: магнитно-резонансная холангиография, эндоультрасонография, эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография.


Подготовка к операции.


Подготовка к оперативному вмешательству включает:


Легкая пища в день перед операцией с последним приемом пищи до 19.00.

Очистительная клизма (возможно применение препарата Нормакол) вечером и утром перед операцией.

Эспумизан по 1таблетке 3 раза в день два дня перед операцией (по показаниям).

Душ (утром перед операцией).

В день проведения операции употреблять еду, напитки запрещено. Если необходимо принять медикаментозные препараты, следует посоветоваться с врачом.


В отдельных случаях необходимо проведение специального предоперационного лечения сопутствующих заболеваний.


РАБОТАЕМ КРУГЛОСУТОЧНО

Одесса. Переулок Педагогический 1

+38 067 2 880 880  или +38 097 6 800 800

Недавние посты

Смотреть все